Après une lecture attentive du rapport, il apparait qu'il y a eu choc avec les butoirs car les 2 rames avaient épuisé leurs capacités de freinage. Pour rappel, il y avait aussi les freins d'un bogie qui ne fonctionnaient pas.
Ce  n'était pas la première fois que des Z20500 étaient arrivées à court de freins, mais toujours dans une gare de passage. Le conducteur se rendait compte que le train repartait alors qu'il avait mis le manipulateur TM 606 en position de freinage. A chaque fois le conducteur avait appuyé sur le bouton «freinage d'urgence» qui lui ne s'occupe pas de détails et bloque aussi sec.
Il faut savoir qu'entre les freins hydrauliques de votre voiture et les freins pneumatiques d'un train il y un grosse différence.
Sur une voiture, quand vous appuyez sur la pédale, vous faites avancer le piston du maitre cylindre de freins qui envoie du liquide de frein dans les tuyaux qui alimentent les cylindres récepteurs qui serrent les freins. Vous relâchez la pédale, vous desserrez les freins. Si vous voulez que la voiture ne reparte pas vous serrez le frein à main qui fonctionne avec des câbles et qui est totalement mécanique.
Dans un train, il y a une pompe qui fait monter la pression d'air dans un tuyau qui parcourt toute la rame, la conduite générale. C'est une baisse de pression dans la conduite générale qui ouvre une soupape au niveau de chaque bogie pour déclencher la mise en route des freins. Si un signal d'alarme est tiré, la conduite principale est vidée brutalement et le processus de serrage maximum se déclenche. Le conducteur arrive au même résultat en appuyant sur le bouton de freinage d'urgence.
A l'inverse d'une voiture, ce n'est pas en mettant de la pression dans la conduite principale qu'on fait freiner, mais au contraire en en retirant.
Ceci est valable pour le freinage pneumatique.
Dans le rapport on apprend que si le conducteur ralentit plusieurs fois (comme souvent cela arrive quand ça coince devant) sans revenir dans la position dite "de marche", la pression ne remonte pas dans la conduite générale.
La pression normale doit être de 5 bars (dans vos pneus de voiture, c'est en général 2 bars à 2,4 bars). Mais si la pression de la conduite générale retombe au dessous de 4,75 bars, il n'y a plus assez de pression pour faire fonctionner la mécanique qui va ouvrir les soupapes et faire serrer les freins et le seul recours est le freinage d'urgence.
L'enquête a relevé le fait que le manipulateur de freinage est trop flou (comme certains leviers de vitesse trop mous qui vous font tromper de rapports de vitesse) et qu'il n'est pas si évident de sentir s'il est en position "marche" = alimentation de la conduite générale par la pompe ou en position "réarmement"= pas d'alimentation de la conduite par la pompe. Une correction du manipulateur a été demandée par la commission.
Dans le rapport, nous apprenons que le conducteur pilote aussi les RER Eole MI2N (matériel d’inter-connection à 2 niveaux) et que ce matériel est équipé du frein dit « électrique » dont le comportement est différent du frein  des Z20500.
Au lieu de commander les freins pneumatiquement, c’est une commande électrique qui déclenche le freinage pneumatique voiture par voiture. La commande du freinage d’urgence peut aussi être déclenchée dans les MI2N par le bouton qui a été mis volontairement sur le tableau de bord pour ne pas dépayser les conducteurs, comme le dit le rapport.
La commande au maximum déclenche le freinage d’urgence, alors que l’autre commande  (TM 606) au maximum commande le freinage « à fond » , mais si la pression est tombée en dessous de 4,75 bars dans la conduite générale, il n’y a pas de déclenchement du freinage.
Changer de matériel souvent sans que le matériel n’ait strictement le même comportement dans les cas extrêmes, avouez qu’on peut se mélanger les crayons.
A la suite des premiers soucis avec les manipulateurs TM 606 des informations avaient été diffusées auprès des roulants, un autocollant zébré jaune et noir avait été posé à la base du manipulateur, mais au cours de l’enquête, il apparaît que le conducteur n’avait pas été correctement informé, du danger de ne pas remettre systématiquement le manipulateur sur la position « marche » et le pourquoi et le comment de cet autocollant.
Hélas la transmission d’informations qui coince, c’est une plaie de notre monde actuel et aussi de l’entreprise SNCF, à en juger par les difficultés d’obtenir de l’information quand il y a panne, retard, annulation, en dépit des outils et méthodes que la maison a mis sur pieds, au désespoir des voyageurs qui ne savent pas et des agents qui voudraient bien leur dire ce qui se passe mais n’arrivent pas à avoir de réponse.
Une autre question à laquelle je ne connais pas la réponse: si un conducteur déclenche le freinage d'urgence, risque-t-il d'être pénalisé?
Si des cheminots veulent nous éclairer notre lanterne, ajouter des précisions ou rectifier une erreur, ils sont les bienvenus.
Marc Joigny